Печать

Заявка на участие в клубе СЛАВУТИЧ

Публичные данные (подсвечены жёлтым цветом)
на русском на Украинском на английском
*Фамилия:
*Имя:
*Отчество:
.

Личные данные
*Дата рождения:
*Email:
*Телефон мобильный:
Телефон домашний:
*Профессия:
*Парусный опыт, регаты, походы, разряды
*Наличие свидетельства рулевого: ДаНет
Название судна (при наличии):
Адрес проживания:
Телефон близкого родственника:
Работа:
*Выбор фотографии:
публиковать мои личные данные
Прошу выдать мне удостоверение участника клуба, оплату гарантирую!
Прошу принять меня в состав клуба СЛАВУТИЧ. С Уставом клуба согласен.

Введите код с картинки:

2a90eefe26ac2546